19 RUE DES Princes 35270 COMBOURG Tél : 02.99.73.34.02

Agrément BSR N° 973501

Je soussigné..................................................................................................né(e) le

................................. agissant en qualité de (rayer les mentions inutiles), père, mère, tuteur, représentant légal de l'élève déclare donner son accord, avoir pris connaissance des conditions ci-jointes et notamment en matière d'assurance pour la formation au BSR de l'élève ci-dessus désigné.

Fait à COMBOURG le,

Signature                                                Signature  
du représentant légal                                    du chef d'établissement
                            
     

Ce document doit être rapporté à l'auto-école, daté, signé, accompagné des 100F d'inscription
ainsi que du document d'assurance (attestation de l'assurance).

AUTO-ECOLE TOP CONDUITE - AGREMENT N° 140 350 4560
-19 Rue des Princes 35270 Combourg Tél : 02.99.73.34.02
- Centre Cial 35560 Bazouges La Pérouse Tél : 02.99.97.43.83
- 1 Impasse Champs Huet 35720 St Pierre De Plesguen Tél :02.99.73.97.69
- 6 Avenue Philippe de Volvire 35490 Sens de Bretagne Tél : 02.99.45.70.26

ATTESTATION D'ASSURANCE BSR

MODELE D'ATTESTION A REMPLIR PAR L'ASSURANCE ET

A REMETTRE A L'AUTO-ECOLE AVEC LE DOCUMENT D'INSCRIPTION

POUR LA FORMATION AU BSR (1)

Je soussigné (2)......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................

agissant en qualité de (3)...........................................................................................................................................................................

de

(4)...........................................................................................................................................................................

ATTESTE

que la garantie de la police d'assuranceN°........................................................................................

souscrite (5)........................................................................................................................................

pour le cyclomoteur (6)......................................................................................................................

est , assuré pour la responsabilité civile de (7)................................................................................. ........................................................................................................................................................................

et pour tous dommages lors de sa formation au Brevet de Sécurité Routière

Fait à ........................................Le.......................................19............

(signature et cachet)

• (1) Cette attestation doit être fournie si le cyclomoteur est utilisé par le candidat lui est prêté ou loué par un tiers.
• (2) Nom, prénom du signataire
• (3) Titre du représentant de la Société, agent général, etc.
• (4) Nom et adresse de la Société d'assurance
• (5) Nom, prénom et adresse du souscripteur de la police d'assurance
• (6) Marque et type du véhicule
• (7) Nom, prénom et adresse du candidat